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负荷实验在机械撤机中的可行性
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源自中考试题
在机械通气支持下,经过治疗,患者的疾病病因祛除或好转后,即可进行撤机筛查试验,按美国胸科协会、美国呼吸治疗协会以及美国重症医学院共同起草完成指定的撤机参考指标[1]:1.客观标准:①足够的氧合(在FiO2≤0.4时PaO2≥8.00kPa;PEEP≤0.05kPa;PaO2/FiO2>20.00~26.66kPa);②心血管系统稳定(HR≤140次/分,血压稳定,不需或者小剂量的升压药);③无明显的呼吸性酸中毒;④代谢稳定(电解质基本正常);⑤无发热(体温≤38℃);⑥充足的血红蛋白(血红蛋白80~100g/L);⑦精神活动良好(清醒,GCS>13,不需要持续应用镇静药物);2.主观临床指标:①急性症状消退;②临床医生认为有撤机可能;③有效的咳嗽。如果患者符合上述条件,即可进行自主呼吸试验。自主呼吸试验的实施:所有患者采用低水平PCV、CPAP法进行脱机试验,设定为0.05~0.08kPa压力支持水平,0.25≤FiO2≤0.35。首先行3min自主呼吸试验:试验过程监测下列指标及体征,当患者超出下列指标时应中止自主呼吸试验,转为正常参数的机械通气。客观指标:1.①安全气体交换水平:SpO2≥85%~90%,PaO2>6.65~8.00kPa,pH>7.32,PaCO2增加≤1.33kPa;②血流动力学稳定:HR<120~140次/分或改变≤20%,12.00kPa<SBP<24.00kPa或改变<20%,不需要升压药物;③良好的通气功能:RR≤30~35次/分或改变≤50%。2.主观指标:神志清楚(无嗜睡、昏迷、躁动、焦虑),无发汗,无感觉不适,无辅助呼吸肌参与呼吸。若患者通过3min自主呼吸试验后,则继续完成30min/120min自主呼吸试验。30min/120min自主呼吸试验成功标准[1]:1.客观指标:①安全气体交换水平:SpO2≥85%~90%,PaO2>6.65~8.00kPa,pH>7.32,PaCO2增加≤1.33kPa;②血流动力学稳定:HR<120~140次/分或改变<20%,12.00kPa<SBP<24.80kPa或改变小于20%,不需要升压药物;③良好的通气功能:RR≤30~35次/分或改变<50%;2.主观指标:神志清楚(无嗜睡、昏迷、躁动、焦虑),无发汗,无感觉不适,无辅助呼吸肌参与呼吸。如果在规定的试验时间内不能达到上述主观和客观指标或不能明确自主呼吸试验是否成功,则视为试验失败,转为正常参数的机械通气,反之则表示试验成功,给予停机拔管。呼吸负荷试验组在此基础上增加100ml解剖无效腔,继续行30min呼吸负荷试验,通过呼吸负荷试验后,给予停机拔管,不能通过呼吸负荷试验的则重新转为正常参数的机械通气6h,行30~120min自主呼吸试验后,再行呼吸负荷试验后评估,通过测试者拔管,否则为脱机失败。停机拔管成功的标准,给予拔除气管插管后,没有再插管上机支持48h以上;在拔管后48h内再次给予插管上机或死亡患者,表示撤机失败。 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行处理。计数资料采用χ2检验。
行自主呼吸试验组脱机成功率81.82%,48h内再插管率18.18%;呼吸负荷试验组脱机成功率94.23%,48h内再插管率5.77%,呼吸负荷试验组脱机成功率提高和48h内再插管率降低,优于自主呼吸试验组。 两组患者脱机试验结果比较 (n,%)分组n脱机成功率48h内再插管率自主呼吸试验组6654(81.82)12(18.18)呼吸负荷试验组5249(94.23)a3(5.77)b 与自主呼吸试验组相比,a:χ2=4.04,P<0.05;b:χ2=4.04,P<0.053 讨论机械通气在危重症患者的救治中起着至关重要的作用,机械通气的撤机是临床医生较为棘手的问题,当患者上机因素解除且稳定后,应尽早考虑撤机[2],延期撤机增加机械通气并发症及医疗费用,而过早撤机会加重呼吸负担,增加再插管率及病死率。目前对于机械通气时如何选择通气模式的关注较少,更多研究放在撤机方式方法上,更深的认识到“上机是为了撤机”,经验性的或传统的撤机方式存在导致机械通气患者过早或延迟拔管的可能,几十年来自主呼吸试验在机械通气脱机过程中的应用较多,符合脱机的病理生理过程。自主呼吸试验是评判呼吸肌与呼吸负荷之间平衡的较好方法,是程序化撤机的一个重要步骤,是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的患者。本研究主要运用低水平支持的自主呼吸模式,通过短时间(30~120min)[3]的动态观察,以评价患者是否耐受自主呼吸的能力,预测撤机成功可能性的目的。虽然自主呼吸试验持续时间(30~120min)不同,但其成功率基本无差异[4],只有以某一病种患者为研究对象,则在成功率才有一定差异。判断患者呼吸肌肌力的储备以及克服自主呼吸过程中呼吸阻力的能力,是影响脱机拔管成功率的重要因素之一。呼吸负荷试验是近年来提出的一种评估患者呼吸肌肌力储备能力的新方法,可能为提高机械通气患者脱机拔管的成功率提供的思路。呼吸负荷试验期间肋间肌收缩与呼吸肌肌力的储备不足,易出现呼吸肌疲劳,无法耐受脱机与拔除气管插管后的吸呼负荷,需对患者继续进行机械通气辅助呼吸,否则易出现呼吸衰竭[5]。
呼吸负荷试验增加了试验期间的解剖无效腔量,是否导致患者产生呼吸肌疲劳是影响呼吸负荷试验的重要因素。如何防止呼吸负荷试验期间呼吸肌疲劳,方法是首先观察肋间肌是否收缩,一旦出现即结束呼吸负荷试验,重新机械通气,再次给予机械通气充足的时间(6h以上)有助充分恢复患者呼吸肌肌力。本研究表明自主呼吸试验基础上再增加100ml解剖无效腔量进行呼吸负荷试验更有助于评估呼吸肌肌力的储备能力,和自主呼吸试验相比能降低拔管失败率,提高成功率。在进行呼吸负荷试验期间,设置适当的解剖无效腔量,使其接近于拔管后生理状态是提高呼吸负荷试验预测脱机成功率的关键因素。自主呼吸试验基础上增加100ml解剖无效腔量进行呼吸负荷试验,与应用标准的自主呼吸试验相比,脱机成功率提高和48h内再插管率降低。由于个体差异,病种不同,呼吸机型号、管路管径大小、长度及气管导管管径大小、长度略有不同,增加100ml解剖无效腔量是否为最佳的解剖无效腔量,由于本研究样本数少,故尚需要大规模、大样本的试验验证。对于需要超过1~3个月或长期机械通气的患者,呼吸肌乏力表现十分突出,出现呼吸机依赖,即使120min自主呼吸试验也不能判断它的呼吸肌耐力,对于撤机的判断较为困难,必须通过间断停机方法进行撤机,以提高脱机拔管成功率、减少困难脱机和延迟脱机的发生[6]。呼吸负荷试验有利于判断患者呼吸机肌力的储备能力,一定程度上弥补了以往所用脱机方案的局限性,为提高患者脱机成功率提出了新的探索方向和策略。对于其他的影响因素,如上气道梗阻、气道分泌物过多及自洁能力受限、心功能不全、容量负荷过重、焦虑和恐惧、代谢状态、营养、氧的输送与摄取等,需要其他方法给予判断和识别。
