（上海市第二军医大学长海医院肾内科，上海 200433）
[摘 要] 为促进住院医师规范化培训的实践与改革，提高带教老师的教学水准和规范化培训医师的培训效率，从肾内科的视角全面阐述了临床小讲课的意义和具体实施步骤，并总结相关经验和体会。临床小讲课是规培医师巩固理论知识，提高临床思维能力的重要环节，值得在其他学科内推广。
[关 键 词] 肾内科；临床小讲课；住院医师规范化培训
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2017）06-0022-02
住院医师规范化培训医师（简称规培医师）的培训质量关系着医院的医疗质量和医学发展的未来。我院作为上海市第一批住院医师规范化培训基地，近年来开展了大量的教学模式探索。肾内科作为临床医学中的重要组成部分，专科性强，往往涉及全身多个器官和系统；而且名词繁多、各综合症复杂，很多病理类型难以区分，有较高的学习难度。我院肾内科在教学实践中引入临床小讲课教学模式，反复探索，不断改进，形成了一整套标准化的教学流程，并取得了良好的效果。我们的体会是临床小讲课是规培医师一种重要的学习方式，可以提高他们的学习积极性，帮助巩固课堂知识，提高临床思维能力，也是教学相长的有效举措。现将我院的经验介绍如下：
一、肾内科住院医师规范化培训中经常遇到的问题
（一）规培医师基础水平差
参加规范化培训的住院医师毕业于不同的学校和专业，专业方向不同，基础水平不一，不同学历和专业的规培学员对肾脏疾病的了解程度也差别很大，这给临床带教和培训带来了很多新的挑战。
（二）轮转时间短
肾内科理论授课学时短，很多内容需要通过临床教学来补充。但是，相对于心内科和呼吸科等科室，规培医师在肾内科轮转时间偏短，一般为1～2月不等。要在如此短的时间内完成系统培训，需要付出很多的努力。
（三）带教老师缺乏经验
由于我国规范化培训刚刚起步，积累的可供参考的经验还不多。很多带教老师没有接受过专门的带教培训。仍然按照实习医生或者专科住院医师的模式进行培养，部分仍按照教科书上的理论进行教学，从而影响了住院医师规范化培训的效果。
（四）带教老师工作压力大
由于各教学医院都存在本科室职工少，临床工作繁琐的现象，再加上有科研、基层帮带等各项任务，所以很多带教老师没有时间和精力进行系统规范的临床带教。
二、临床小讲课的优势
（一）拓宽知识面
规培医师所用的临床医学教材从编写到出版一般要经过3到5年的时间，所以书本上的知识往往存在滞后等问题，许多已经应用于临床的方法还没有来得及写进教材。另一方面，由于学时的限制，医学院理论教学学时通常只能针对常见病和多发病进行简单的介绍，无法进行深入讲解。小讲课可以将本专业的最新进展介绍给规培医师，拓宽他们的知识面。
（二）提高临床思维能力
通过对鉴别诊断的讨论，以及具有容易误诊疾病的对比分析，可以提高他们的临床思维能力。老师提出贴近临床的问题，引导规培医师复习和巩固书本上的理论知识，进而指导临床实践，缩短理论和实践的距离。临床小讲课可以使每个规培医师都参与到教学活动之中，充分发挥学习的自主性，努力尝试用书本知识来解决临床问题。
（三）可以根据规培医师的需求进行个体化授课
以往理论课教学时，教学内容都是由老师选定的，没有征求规培医师的意见，往往无法满足规培医师的需求，导致规培医师对所讲的内容不感兴趣，教学效果差。而在临床小讲课时，由于每次参加的住院医师人数较少，我们可以根据不同受训人员的实际情况，因材施教，有针对性地选择授课内容和教学方式，从而提高培训的效果。
三、我院实施小讲课的具体步骤
（一）制定肾内科规范化培训目标
肾内科涉及的教学内容众多，规培医师在短时间内难以全部掌握，，所以，我们进行了分级处理。对于常见病、多发病，如肾病综合征、慢性肾衰竭、急性肾损伤和慢性肾小球肾炎等重点内容要求必须掌握，特别是肾病综合征和慢性肾脏病的诊断思路，慢性肾衰竭的治疗原则及注意事项等。同时要熟悉了解肾穿刺的适应证和穿刺后的注意事项，各种常见检查项目和操作技术的适应症和临床意义。相关检查项目，包括尿沉渣分析、尿渗透压、24小时尿蛋白定量、肾功能和肾脏SPECT等。常用的临床操作技术，如中心静脉置管术、动静脉内瘘成形术、腹膜透析管安置术和血液透析等，这些内容以后涉及的可能性较大，所以也要有所了解。
（二）入科宣教
规培学员进入肾内科后，先对其进行入科宣教，除常规的规章制度外，还要向他们详细介绍肾内科常见疾病的种类、急危重症患者的种类、日常工作流程、学习的目标任务、考核方式等。使他们对本科室有一个初步的了解，明确学习目标和责任。然后向他们介绍小讲课的计划、目标和实施细则，并指导他们参与一周后的临床小讲课选题。
（三）与规培医师共同讨论确定小讲课的内容
选择好授课内容，有目的地严格筛选临床小讲课内容是成败的关键。我们的经验是，要突破书本上的知识框架，不以某一种疾病为题目，而是以症状或症候群为题目，把多种相关的疾病串联起来。这要求带教老师注重积累，在日常临床工作中注意收集有较高教学价值的病例。重点关注通过该病例可以在哪些方面加强规培医师的临床思维训练。我们在每个月规培医师入科时对他们进行了调查，根据调查结果调整讲课内容，删除了他们不感兴趣的内容，適当增加了其他需要的内容。
（四）规培医师讲课与带教老师讲课相结合
规培医师讲课与带教老师讲课两者各有所长，两者缺一不可。带教老师讲课通常以老师讲授为主，信息量大，可以全面系统地讲授知识；缺点是规培医师的主动性不强，只是被动地接受知识。规培医师在轮转时已经完成了内、外、妇、儿等全套医学理论课程的学习，并完成了各个科室的临床实习，已经具备了一定的基础。对某些临床问题都有一些自己的意见和想法，但是并不全面，有时甚至是错误的。我们根据他们的这些特点，安排他们承担了部分小讲课工作。一方面通过小讲课，发挥了他们的主观能动性，提高了他们的自学能力。另一方面，由于各种观点的正确性不能确定，还可以促进其他医师参与思考和讨论，共同探讨，共同进步。
